טופס הסכמה: שחרור לשון קשורה
שם התינוק/ת:_______________________
שם האם:_______________________ שם האב:___________________________
אני מצהיר בזה ש:
הוסבר לי מהי לשון קשורה והשפעתה האפשרית על ההנקה, וקראתי את דף ההסבר בנושא.
הוסבר לי תהליך שחרור הלשון הקשורה.
הוסברו לי הסיכונים והסיכויים בביצוע שחרור הלשון הקשורה.
הסיכונים בביצוע שחרור הלשון הם קלים ונדירים, אך מובן לי שאין פעולה או טיפול רפואי חסרי סיכון לחלוטין. הסיכונים האפשריים הם דימום רב מהרגיל, פגיעה בבלוטות רוק, זיהום מקומי.
היתרונות הצפויים מביצוע שחרור הלשון הם שיפור בהנקה, כולל הפחתה בכאב בפטמות בעת ההנקה, שיפור בהעברת החלב מהאם לתינוק, שיפור בתנועות הלשון, שיפור עתידי במבנה הלסת ומנח השיניים ושיפור אפשרי של קשיים בדיבור בעתיד.
הוסבר לי כי ישנם מיקרים של לשון קושרה בהם אין בעיות בהנקה, ישנם מיקרים בהם היניקה משתפרת באופן עצמוני למרות שהלשון לא שוחררה, ישנם מיקרים בהם שחרור הלשון אינו פותר את בעיות ההנקה, וישנם מיקרים בהם דרוש שחרור נוסף של הלשון בהמשך.
אני נותן בזאת את הסכמתי ששחרור הלשון הקשורה יתבצע לבני/ביתי על ידי ד"ר מירה ליבוביץ.
תאריך:________________
חתימת ההורים (או אחד מהם):______________________________________
אני מאשר בזאת כי הסברתי להורים, או אחד מהם, את כל האמור לעיל בפירוט הדרוש וכי הוא חתם על ההסכמה לאחר ששוכנעתי כי הבין/ה את הסברי במלואם.
ד"ר מירה ליבוביץ, מ.ר. 19080
_________________
המרכז הרפואי להנקה – מושב אודים 67 , 42905 טלפון: 09-8858256
The Breastfeeding Medical Center – 67 Moshav Udim 42905 Israel Tel: +972-9-8858256
www.merkaz-hanaka.com
